Klachtencommissie: ziekenhuis liet steken vallen bij behandeling Frank van Oosten

Algemeen

DELFT - Bij de behandeling van Frank van Oosten heeft personeel van het Reinier de Graaf Gasthuis steken laten vallen. Dat concludeert de Klachtencommissie van de Reinier de Graaf Groep naar aanleiding van een intern onderzoek.

De Delftenaar overleed op 15 april 2006 op 38-jarige leeftijd aan de gevolgen van een hersenvliesontsteking, nadat hij eerder in de binnenstad, vermoedelijk, was mishandeld. Toch, zo oordeelt de Klachtencommissie, had niemand kunnen voorzien dat Van Oosten, nadat hij zich bij de Spoedeisende Hulp had gemeld, een dag later zou overlijden aan de gevolgen van een hersenvliesontsteking. De behandelend arts treft geen blaam. 

Het onderzoek werd ingesteld naar aanleiding van een officiële klacht die de familie van de Delftenaar bij het ziekenhuis had ingediend. Ze is van mening dat Frank van Oosten nog had kunnen leven als hij de juiste behandeling had gekregen. Er zou onvoldoende onderzoek zijn gedaan en hij zou ten onrechte niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Na onderzoek, in het kader waarvan gesprekken zijn gevoerd met een op dat moment dienstdoende verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp, de teamleidster en de medisch coördinator van de Spoedeisende Hulp en waarbij de behandelend oogarts zijn bevindingen op papier zette, komt de Klachtencommissie tot een aantal conclusies. 

Zo zou de medische behandeling door de oogarts niet onvoldoende of onzorgvuldig zijn geweest. De oogarts heeft, zo laat de Klachtencommissie in een brief aan de familie weten, ‘gehandeld zoals van een goed hulpverlener verwacht mag worden.’ Wel is bij de reconstructie van de gebeurtenissen vast komen te staan dat men, vóórdat Van Oosten bij de oogarts kwam, steken heeft laten vallen. Zo lijkt er bij de Spoedeisende Hulp in de overdracht van de nachtdienst naar de dagdienst informatie verloren te zijn gegaan. De Delftenaar werd in de vroege ochtend van 15 april door de Spoedeisende Hulp, die in het B-gebouw is gehuisvest, doorverwezen naar de oogarts in het H-gebouw, enkele honderden meters verderop. Van Oosten ging daar op eigen gelegenheid heen. Toen bleek dat de oogarts er niet was, ging hij terug naar de Spoedeisende Hulp. 

Daar moest hij, omdat er enige ernstig zieke patiënten waren binnengebracht, in afwachting van een arts in de wachtkamer wachten op behandeling. De verpleegkundige verwees hem daarna alsnog, zonder dat een arts van de Spoedeisende Hulp hem had gezien, naar de oogarts. Dat had niet gemogen. De Klachtencommissie oordeelt echter dat, ook als Van Oosten door een arts-assistent Chirurgie was beoordeeld, hij waarschijnlijk niet in het ziekenhuis was opgenomen.

Betere afspraken
Na onderzoek werd Van Oosten naar huis gestuurd, omdat er geen aanleiding was hem op te nemen in het ziekenhuis. Röntgenfoto’s toonden aan dat hij een neusbreuk en een bloeduitstorting rondom het rechteroog had. Hij oogde verder rustig, vriendelijk en correct en was helder. Er werd bovendien een extra afspraak gemaakt voor een oogonderzoek na het slinken van de bloeding. ‘Er waren geen andere redenen om meer voorzorgen te nemen’, aldus de oogarts in zijn brief aan de Klachtencommissie. Later op die dag, op zaterdag 15 april, meldde Van Oosten zich weer met klachten. Hij raakte deze keer in het ziekenhuis in coma en hij overleed nog diezelfde dag aan de gevolgen van een hersenvliesontsteking. Die infectie was, zo zou uit onderzoek zijn gebleken, niet van te voren te voorzien. 

De behandelend oogarts denkt dat de tragische dood van Van Oosten een reden moet zijn om te onderzoeken of er betere afspraken gemaakt kunnen worden over het doorverwijzen vanuit de Spoedeisende Hulp naar andere specialismen. In zijn brief aan de Klachtencommissie schrijft hij verder ‘graag mee te werken aan verbetering van de mogelijkheden voor de vakgroep Oogheelkunde om een veiliger vangnet op te bouwen voor acute traumatologische patiënten’. 

Het is nog niet bekend of de uitkomsten van het onderzoek gevolgen heeft. De Raad van Bestuur is verplicht om binnen een maand te laten weten of die naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke dat dan zullen zijn. Een woordvoerster van het ziekenhuis laat weten op dit moment geen nader commentaar te kunnen geven. (MdW)

Download de laatste krant!

Energieweg 3
2627 AP Delft

T: 015 - 214 39 12